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Leiden Sie unter Zahnschmerzen?
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Blutet Ihr Zahnfleisch?
Leiden Sie unter Mundgeruch?
Leiden Sie unter Mundtrockenheit ?
Pressen oder knirschen Sie mit den Zähnen?
Sind sie mit ihrer Zahnstellung zufrieden?
Sind Sie mit Ihrer Zahnfarbe Zufrieden?
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Nachblutungen nach Operationen?
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Datenschutz / Verarbeitung von personenbezogenen Daten Ihre Behandlungsdaten werden in unserer Praxis elektronisch gespeichert; sie unterliegen den gesetzlichen Datenschutzbestimmungen (EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO), Bundesdatenschutzgesetz (BDSG)).

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass ich diese Zustimmung jederzeit schriftlich oder durch E-Mail an die Praxis widerrufen kann (Art. 7 Abs. 3, DS-GVO)
Leiden / litten Sie an Erkrankungen ?der / des Herzens oder Kreislaufs?
Leiden / litten Sie an Erkrankungen der / des Blutes (Blutarmut/Blutgerinnungsstörung) ?
Leiden / litten Sie an Erkrankungen der / des Leber (Gelbsucht) ?
Leiden / litten Sie an Erkrankungen der / des Lunge (Asthma) ?
Leiden / litten Sie an Erkrankungen der / des Nieren (Dialyse) ?
Leiden / litten Sie an Erkrankungen der / des Schilddrüse ?
Leiden / litten Sie an Erkrankungen der / des Magen-Darm-Traktes ?
Leiden / litten Sie an Erkrankungen der / des Gelenke (Rheuma) ?
Leiden / litten Sie an Erkrankungen der / des Wirbelsäule ?
Leiden / litten Sie an Erkrankungen der / des Auge (grüner Star, Glaukom) ?
Haben oder hatten Sie hohen Blutdruck ?
Haben oder hatten Sie niedrigen Blutdruck ?
Haben oder hatten Sie Diabetes (Zuckerkrankheit) ?
Haben oder hatten Sie HBA1C Wert, falls bekannt ?
Haben oder hatten Sie Epilepsie, Ohnmachtsanfälle, Kollaps ?
Haben oder hatten Sie Eine Krebserkrankung (Chemotherapie) ?
Haben oder hatten Sie Osteoporose ?
Haben oder hatten Sie Künstliche Gelenke ?
Haben oder hatten Sie Eine Immunschwäche (HIV,AIDS) ?
Haben oder hatten Sie Hepatitis (A,B,C) ?
Haben oder hatten Sie Tuberkulose ?
Haben oder hatten Sie Depressionen ?
Haben oder hatten Sie Migräne ?
Erlitten Sie einen Unfall/Schlag im Kopf-/Halsbereich?
Haben Sie Schmerzen, Beschwerden oder Verspannungen im/am Kopf ?
Haben Sie Schmerzen, Beschwerden oder Verspannungen im/am Schläfen ?
Haben Sie Schmerzen, Beschwerden oder Verspannungen im/am Nacken ?
Haben Sie Schmerzen, Beschwerden oder Verspannungen im/am Schulter ?
Haben Sie Schmerzen, Beschwerden oder Verspannungen im/am Ohrbereich/Kiefergelenke ?
Haben Sie Schmerzen, Beschwerden oder Verspannungen im/am Kiefergelenkgeräusche ?
Haben Sie Schmerzen, Beschwerden oder Verspannungen im/am Taubheitsgefühl im Kopf-/Gesichtsbereich (auch Zungen-/Gaumenbrennen) ?
Haben oder hatten Sie Leiden an Ihrem Herzen, wenn JA welche?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein, wenn JA welche?
Haben Sie Allergien, wenn JA welche?
Rauchen Sie?
Sind Sie Schwanger?

Sie können einen Termin nicht einhalten? Bitte geben Sie uns mind. 24 Stunden vorher Bescheid. Andernfalls kann im Wiederholungsfall eine Ausfallpauschale in Höhe von 50€/h gestellt werden.


Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner umseitigen und obigen Angaben und stimme der Speicherung meiner Persönlichen Daten ausdrücklich zu. Ich verpflichte mich, Änderungen rechtzeitig mitzuteilen.

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